Chirurgia del ginocchio

Artrosi: quando operare?

Nella mia pratica chirurgica un ampio spazio degli interventi è dedicato alla sostituzione protesica del ginocchio.
L’artrosi di ginocchio è una delle patologie più frequenti nell’ambito della chirurgia ortopedica.
L’artrosi prevede la graduale usura dell’articolazione determinando per-dita di cartilagine, danni all’osso subcondrale e modifiche strutturali del ginocchio
L’artrosi colpisce più frequentemente le persone anziane, ma sempre di più interessa anche pazienti giovani, in particolare a seguito di traumi, interventi ( meniscectomie) o presenza di deviazioni assiali del ginoc-chio

La gonartrosi causa dolore e tumefazione all’articolazione determinando limitazione funzionale alla flesso-estensione fino a difficoltà anche a svolgere attività semplici come camminare o fare le scale.
La limitazione è ancora più importante se il paziente è una persona sportiva o particolarmente attiva

La decisione di operabilità, oltre che dalla clinica, è dato dagli esami stru-mentali, tra cui fondamentale è una corretta radiografia sotto carico che permette la classificazione dell’artrosi individuando i casi più gravi in cui lo spazio articolare è minimo con ormai contatto osseo

Quando i trattamenti non chirurgici, come riposo, antidolorifici, infiltrazio-ni, riabilitazione e gli esami strumentali confermano la gravità dell’artrosi, si prende in considerazione l’intervento chirurgico di sostituzione del gi-nocchio con una protesi.

L’intervento di protesi del ginocchio

L’intervento chirurgico di protesi del ginocchio ha l’obiettivo di sostituire l’articolazione, tramite un impianto che riproduca un giusto allineamento e bilanci in maniera ottimale il ginocchio in flessione ed estensione.

Il ricovero avviene il giorno precedente l’intervento, per gli esami prepara-tori e la visita dell’anestesista.
Il posizionamento della protesi viene preceduto da un attento planning preoperatorio.
Ci affidiamo soprattutto nei casi più complicati di preparazione con TC, dato che stiamo introducendo l’ausilio robotico..
Le estremità del femore e della tibia vengono preparati in modo minuzioso per ricevere l’impianto protesico scelto. Al femore si dovrà adattare un piat-to tibiale, La taglia viene misurata con appositi strumentari e permette di ri-creare il giusto movimento, la giusta articolazione e la giusta biomeccanica del ginocchio.
In mezzo c’è uno spaziatore che rappresenta cartilagine, e costituisce la pro-tezione di assorbimento dei carichi tra femore e tibia.

L’intervento di protesi del ginocchio ha una durata compresa tra un’ora e le tre ore, a seconda della complessità del paziente e del ginocchio.
Da sempre adottiamo tecniche di chirurgia MIS, Minimal Invasive Surgery, che consistono nel rispetto di principi base, come ridotta incisione chirurgi-ca, risparmio dei tessuti, strumentari dedicati che determinano un evidente miglioramento nei risultati clinici.

Tipologie di protesi

Il ginocchio è diviso in tre grandi compartimenti (interno, esterno e femoro-rotuleo)
Esistono diversi tipi di protesi. Ognuna di queste verrà usata in base alla pa-tologia del paziente e alle sue particolari esigenze.

• Le protesi monocompartimentali

L’artrosi di ginocchio può essere limitata ad un solo compartimento del ginocchio per cui è possibile sostituire un solo compartimento dell’articolazione. Si utilizzano nel caso in cui si sia verificata l’usura di una parte del ginocchio, la parte interna o quella esterna.
Questo tipo di protesi è indicata in pazienti selezionati con articolazione stabile e con artrosi localizzata e non importanti deviazioni del ginocchio, in genere giovani o over 80.
Più frequente è la sostituzione del compartimento interno o mediale, meno invece il compartimento esterno o laterale.
Negli ultimi anni, grazie a nuovi modelli protesici, si eseguono maggior-mente interventi di protesi rotulea nel caso di patologia degenerativa dell’articolazione femoro-rotulea

Numerosi studi hanno evidenziato, qualora l’indicazione sia giusta e la scelta del paziente corretta, i risultati clinici dei pazienti operati dei prote-si mono sono eccellenti
I vantaggi rispetto alle protesi totali sono molteplici, minor dolore, minor perdita di sangue, recupero rapido, minor cicatrice e soprattutto la perce-zione di un ginocchio naturale conservando i propri legamenti.

• Le protesi totali

La protesi totale del ginocchio sostituisce tutti i compartimenti del ginoc-chio riproducento nelle sue funzioni il ginocchio naturale.
Le prime protesi di ginocchio, studiate da fine anni 60 agli anni 70, erano impianti altamente invasivi e limitanti per l’articolazione.
Con studi biomeccanici e clinici e evoluzione dei materiali, le attuali protesi di ginocchio sono sistemi altamente performanti, che rivestono l’articolazione e ne mimano il funzionamento
A seconda del paziente, ci sono protesi che “sacrificano” il legamento cro-ciato posteriore (LPS) e altre che invece conservano il legamento crociato posteriore (CR) . Negli ultimi anni, grazie all’innovazione tecnologica nel campo della chirurgia, sono nate protesi del ginocchio di nuova generazio-ne che sono in grado di conservare entrambi i legamenti crociati. In tal mo-do migliora notevolmente per il paziente l’esperienza naturale di percezione delle proprie ginocchia e del proprio corpo.

L’intervento di protesi al ginocchio viene attualmente considerato di un’intervento sicuro, con una bassa percentuale di complicanze, anche se sempre da considerare, e consente un ritorno alla vita quotidiana senza do-lore
Il risultato finale dipenderà dalla tecnica chirurgica appropriata, dal tipo di paziente e anche da un percorso riabilitativo pre e post-operatorio, con-diviso con il chirurgo
Tutti questi passi del percorso chirurgico, potranno portare il paziente a riprendere le sue attività, fino a consentire anche attività sportive come tennis, bicicletta e golf.

Protesi del ginocchio, materiali e durata

Negli ultimi decenni l’ortopedia ha beneficiato di grandi innovazioni tecni-che, tra le quali l’adozione di nuovi materiali biocompatibili.

Le protesi, oltre a dover essere dotate di resistenza meccanica per sopportare i carichi e le sollecitazioni a cui sono sottoposte le articolazioni, devono an-che avere caratteristiche chimiche e fisiche che permettano il più possibile l’integrazione tra protesi e osso.

sono stati studiati, sviluppati e successivamente testati materiali biocompa-tibili ad elevata resistenza, ben tollerati dall’organismo capaci di integrarsi all’osso in maniera longeva con o senza cemento ( protesi cementate o non cementate)
Notevoli ricerche e evoluzioni hanno principalmente interessato il polietile-ne, ossia il materiale interposto tra le due superfici metalliche in grado di as-sorbire stress e carichi permettendo il movimento dell’articolazione, al fine di migliorarne le performance e rallentare l’usura
Viene posta anche molta attenzione alla ricerca di materiali “anallergici” per pazienti che si sottopongono ad intervento di protesi di ginocchio e dimo-strano intolleranza ai metalli.

La durata di una protesi del ginocchio

Sono stati pubblicati diversi articoli che evidenziano ottime curve di so-pravvivenza per le protesi di ginocchio, a seconda dei registri nazionali. Ol-tre il 90% delle protesi totali del ginocchio ha una durata di 15 e oltre dall’intervento. Per quanto riguarda le protesi impiantate negli ultimi anni c’è da aspettarsi una percentuale di durata ancora maggiore, grazie al conti-nuo miglioramento dei materiali e all’innovazione tecnologica nel campo degli interventi di chirurgia.

La durata e la longevità della protesi dipendono prima di tutto dal corretto impianto chirurgico, ma anche dal corretto utilizzo che il paziente ne farà dopo l’operazione. Qualsiasi protesi è soggetta a usura in corrispondenza dello polietilene, cioè della parte che sostituisce la cartilagine. Un peso cor-poreo eccessivo o un’attività sportiva troppo impegnativa o lavori usuranti o traumi possono compromettere la durata della protesi, con eventuale possi-bilità di revisione.

La riabilitazione dopo la protesi di ginocchio

La riabilitazione dopo un intervento, e in questo caso, dopo l’impianto di una protesi di ginocchio, rappresenta un passo importante nel percorso di cura del paziente verso la ripresa delle sue attività e ne determina il risultato finale
La fase riabilitativa rientra nel cosidetto percorso “fast track” applicato all’intervento ossia una serie di passi nel percorso di cura al fine di incre-mentare i risultati, diminuire il dolore, velocizzare il recupero articolare, ridurre la degenza, cercando di rendere l’intervento di protesi un intervento più “semplice” per il paziente
A questo riguardo, un grazie particolare lo riservo ai chirurghi da cui sono andato a imparare e studiare, tra cui il dr Andrea Baldini, con il suo corso a Firenze e il dr Gijs Van Hellemondt a Nijmegen, Olanda che ho frequentato.

Revisione di protesi

l’utilizzo di protesi da revisione viene riservato a casi complessi, in ginocchia altamente usurate con deviazioni assiali importanti, insufficienza o assenza di legamenti collaterali o a seguito di fallimento di un precedente impianto protesico
Sono differenti le cause che possono portare al fallimento di una protesi e rappresentano problematiche serie da affrontare con strategie di cura appro-priata
Tra tutte, la più temibile è l’infezione periprotesica, rara ma presente che può causare il fallimento del nostro intervento. Dopo corretta diagnosi e fal-limento di altre strategie, si può anche essere costretti a rimuovere la protesi infetta e con tecniche “one stage” o “two stage” ( con un impianto di una protesi temporanea di cemento e antibiotico) eseguire un nuovo impianto di protesi
Altre cause di fallimento sono l’usura del polietilene, la mobilizzazione aset-tica delle componenti protesicche con scollamento dell’iterfacia osso-protesi, rigidità persistenti, instabilità nella protesi, fratture.
Le protesi da revisione sono di differenti tipologie e sono caratterizzate da un vincolo, ossia da una meccanica che prevede maggiore stabilità a discapi-to dei movimenti rotazionali